Словарь (A–Z)
Здесь вы найдете доступные объяснения сложных терминов.
Accreditation (аккредитация):
сертификация, которая подтверждает, что организация действует в соответствии с определенными стандартами.
Например, аккредитация планов HMO Национальным комитетом по обеспечению качества или аккредитация больниц Объединенной комиссией по аккредитации медучреждений (JCAHO).
Adjudication (рассмотрение):
административная процедура обработки заявления о выплате страхового возмещения за услуги в соответствии с условиями покрытия полиса.
Administrative services contract (ASC) (договор о предоставлении административных услуг):
соглашение, согласно которому лицензированная страховая компания предоставляет административные услуги в отношении плана страхования работодателю (например, занимается обработкой заявлений о выплате страхового возмещения), но не берет на себя обязательства по страхованию риска выплаты компенсаций участникам плана. В соответствии с договором о предоставлении административных услуг выплату страховых возмещений осуществляет работодатель.
Allowable charge (максимальная сумма выплаты):
установленная договором максимальная сумма выплаты, которая в соответствии с планом страхования будет возмещена поставщику за предоставленную услугу.
Ambulatory care (амбулаторное медицинское обслуживание):
общее понятие для медицинского обслуживания, которое не предполагает обязательную госпитализацию. Посещение кабинета врача также относится к категории амбулаторного медицинского обслуживания.
Ambulatory surgery (амбулаторная хирургия):
хирургические процедуры, которые не требуют дальнейшей госпитализации на длительный срок. Процедуры могут выполняться как в больнице, так и в лицензированном хирургическом центре. Данный тип процедур также называют стационаром кратковременного пребывания.
American Dental Association (ADA) (Американская стоматологическая ассоциация):
профессиональная ассоциация стоматологов, деятельность которой направлена на служение обществу и профессии стоматолога.
American Medical Association (AMA) (Американская медицинская ассоциация):
профессиональная ассоциация врачей, деятельность которой пропагандирует подход к медицине как к искусству и науке, а также направлена на улучшение общего состояния здоровья населения.
Ancillary care (вспомогательное медицинское обслуживание):
проведение диагностики и (или) предоставление вспомогательных услуг, таких как радиология, физиотерапия, услуги фармацевта или проведение лабораторных исследований.
Anniversary date (ежегодная дата):
следующий день после истечения срока действия договора медицинского страхования. Обычно месяц и день, когда договор медицинского страхования впервые вступает в силу, в дальнейшем становится ежегодной датой.
Appeal (апелляция):
запрос компании Blue Cross на повторное рассмотрение решения в отношении условий покрытия. Например, вы можете обжаловать решение об отказе или прекращении покрытия расходов или оплаты медицинских услуг или лекарств. Апелляция может быть подана в отношении услуг, которые уже были предоставлены вам ранее, или в отношении услуг, которыми вы планировали воспользоваться.
Authorization (разрешение):
подтверждение наличия льгот при получении услуг до того, как они будут предоставлены. Смотрите также определение термина prior authorization («предварительное разрешение») для лекарственных препаратов.
Behavioral care services (медицинские услуги при психических и поведенческих расстройствах):
услуги диагностики и терапии, связанные с лечением проблем психического здоровья и злоупотребления психоактивными веществами.
Beneficiary (бенефициар):
лицо, которое имеет право получать возмещение согласно условиям плана медицинского страхования. Иногда термином «бенефициар» обозначают иждивенцев участников плана, которые имеют право на получение льгот согласно условиям плана страхования. Данное понятие также может означать любое лицо, имеющее право на получение возмещений, включая как работников, так и имеющих на это право иждивенцев.
Benefit year (страховой год):
период покрытия, согласно условиям плана медицинского страхования, который обычно составляет 12 месяцев.
Benefits (льготы):
возмещаемая часть затрат на услуги, которые покрываются согласно условиям плана страхования.
Например, если условия плана предусматривают оплату остатка суммы счета врача после внесения доплаты за посещение кабинета, сумма, которая оплачивается согласно условиям плана, будет льготой. Или если согласно условиям плана оплата 80 % стоимости услуг, которые покрываются, является стандартной практикой, такой платеж в размере 80 % в этом случае будет льготой.
Benefits package (социальный пакет):
термин, которым неофициально обозначают план компенсаций, который предлагает работодатель, или варианты плана компенсаций, из которых работник может выбрать план по своему усмотрению. Понятие «социального пакета» подчеркивает тот факт, что план медицинского страхования представляет собой совокупность определенных льгот.
Board-certified (сертифицированный специалист):
любой врач, окончивший медицинскую школу, интернатуру и резидентуру по выбранной специальности и успешно сдавший экзамен, проведенный группой (или комиссией) коллег.
Brand-name drug (патентованный препарат):
лекарственный препарат, фармацевтическая компания-производитель которого запатентовала формулу препарата и зарегистрировала его торговое наименование.
Care management (управление медицинским обслуживанием):
данное понятие также называют управлением здравоохранением. Медицинские услуги и программы, направленные на то, чтобы помочь людям с определенными длительными заболеваниями более эффективно управлять своим медицинским обслуживанием и лечением.
Carrier (лицо, несущее ответственность по риску):
термин, который исторически использовался для лицензированных страховых компаний, но в настоящее время он может применяться как к лицензированным страховым компаниям, так и к страховым медицинским организациям.
Case management (сопровождение пациентов):
координация услуг с целью помочь пациенту удовлетворить все потребности в отношении медицинского обслуживания, особенно в случаях, когда в связи с болезнью пациенту должны быть оказаны различные услуги несколькими поставщиками. Данный термин также используется в отношении координации медицинского обслуживания во время и после госпитализации.
Centers for Medicare & Medicaid Services (центры обеспечения услуг по программам Medicare и Medicaid):
федеральное агентство, которое несет ответственность за управление программами Medicare и Medicaid.
Centers of Excellence (центры передового опыта):
центры передового опыта представляют собой больницы или клиники, которые получили высокие баллы за рентабельность и эффективность в лечении определенных заболеваний или проведении определенных процедур на основе общедоступных данных о пациентах.
Charge Amount (сумма к оплате):
сумма, выставляемая участнику плана поставщиком за предоставленные услуги.
Claim (заявление о выплате страхового возмещения):
заявление о выплате страхового возмещения представляет собой запрос на выплату компенсации, согласно условиям плана медицинского страхования. Заявление о выплате страхового возмещения может подаваться как участником плана, так и поставщиком медицинских услуг.
Claim Status (статус заявления о выплате страхового возмещения):
отражает состояние, в котором находится заявление о выплате страхового возмещения, например: оплачено, ожидает рассмотрения и т. д.
Clinical Practice Guidelines (клинические руководства):
их также называют руководствами по политикам в сфере медицинского обслуживания. Общие процедуры и рекомендации в отношении приемлемых практик лечения определенных болезней и хронических заболеваний. Эти руководства обычно разрабатываются консенсусом врачей в определенной области, например, радиологии или кардиологии.
Co-insurance (сострахование):
часть приемлемых расходов, за оплату которых участники плана несут ответственность, как правило, после покрытия нестрахуемого минимума. Сострахование обычно представляет собой процент от фактической суммы, предъявляемой поставщиком, или от разрешенной суммы.
Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA) (Консолидированный общий закон «Об урегулировании бюджета»):
федеральный закон, согласно которому большинство работодателей обязаны предлагать застрахованным работникам и застрахованным иждивенцам, которые в противном случае потеряли бы медицинское страхование по причинам, указанным в законе, приобрести план медицинского страхования с такими же условиями покрытия, которые работодатель предоставляет остальным своим сотрудникам. Такой вариант продления страхового покрытия действителен только на протяжении определенного периода времени (как правило, 18 месяцев для сотрудников и иждивенцев, которые в противном случае лишаются страхового покрытия в связи с потерей работы или сокращением рабочего времени, или 36 месяцев для иждивенцев, которые лишаются страхового покрытия по иным причинам, нежели потеря работы сотрудником).
Consultation (консультация):
обсуждение с другим медицинским специалистом в целях получения дополнительного мнения в отношении диагноза или лечения. Обычно консультация проводится по назначению лечащего врача.
Consumer-Directed Health Care (CDHC) (медицинское обслуживание, ориентированное на потребителя):
данный термин относится к таким планам медицинского страхования, согласно которым у сотрудников есть персональный счет, предназначенный для оплаты расходов на медицинское обслуживание, и (или) соглашение о возмещении расходов на медицинское обслуживание, с помощью которых они оплачивают такие расходы напрямую.
Consumer-Directed Health Plans (CDHP) (планы медицинского страхования, ориентированные на потребителя):
зачастую планы медицинского страхования, ориентированные на потребителя, предусматривают более низкие страховые взносы в обмен на более высокий нестрахуемый минимум. Кроме того, многие планы предлагают поощрения и инструменты для управления как решениями в отношении медицинского обслуживания, так и расходами на него.
Стандартный план, ориентированный на потребителя, может включать в себя:
● инструменты веб-поиска, которые помогут вам в принятии решений в отношении вашего плана страхования, какую сумму следует внести на персональный счет, предназначенный для оплаты расходов на медицинское обслуживание, чтобы иметь полный контроль над решениями в отношении вашего медицинского обслуживания;
● образовательные интернет-ресурсы, которые помогут принять обоснованные решения в отношении вашего медицинского обслуживания; покрытие профилактических процедур за небольшую плату или бесплатно (без применения нестрахуемого минимума); и (или)
● другие инструменты поддержки, такие как телефонные консультации у сотрудников медсестринской службы, наставники по вопросам медицинского обслуживания и программы по управлению лечением заболеваний.
Contract (договор):
юридическое соглашение между частным лицом или группой работодателей и планом страхования, в котором описаны условия предоставления льгот и ограничения покрытия.
Contract holder (держатель договора):
частное лицо, которое владеет договором на покрытие услуг, согласно условиям плана страхования (такое лицо также называют подписчиком).
Coordination of benefits (согласование льгот):
положение в договоре, которое применяется в случае, если для лица предусмотрено покрытие согласно более чем одной программе с набором льгот. Согласование льгот предусматривает, чтобы выплаты возмещений были согласованы между всеми программами с целью избежать чрезмерного страхования или дублирования льгот.
Copayment (доплата):
сумма, которую участник плана должен заплатить поставщику во время предоставления услуги. Данное понятие также называют участием в оплате. Сумма доплаты может варьироваться в зависимости от условий, предусмотренных в договоре плана страхования.
Coverage (страховое покрытие):
ряд льгот, которые предоставляются участнику в соответствии с определенными в плане медицинского страхования условиями.
Covered Services (покрываемые услуги):
амбулаторное обслуживание, медицинское обслуживание и другие виды медицинских услуг, которые предоставляются участнику плана, стоимость которых может быть возмещена согласно условиям
договора медицинского страхования. Этот термин определяет категорию и сумму расходов, которые будут учитываться при расчете льгот.
Credentialing (проверка учетных данных):
процедура, с помощью которой компании, предоставляющие услуги медицинского страхования, проверяют данные поставщика медицинских услуг на соответствие критериям, необходимым для участия в сети управляемого медицинского обслуживания.
Custodial care (кастодиальное медицинское обслуживание):
уход, который предоставляется прежде всего для удовлетворения личных потребностей пациента. Такой вид медицинского обслуживания не подразумевает оказания медицинской помощи или лечения.
Date of Service (дата предоставления услуги):
дата, когда услуга была предоставлена участнику плана и которая указана в заявлении о выплате страхового возмещения.
Deductible (нестрахуемый минимум):
денежная сумма, которую должен заплатить участник за медицинские услуги до того, как план страхования покроет соответствующие критериям услуги.
Например, нестрахуемый минимум участника составляет 500 долларов. Участник должен самостоятельно заплатить эту сумму, прежде чем план страхования начнет покрывать услуги, соответствующие критериям.
Denied Claim (отклоненное заявление о выплате страхового возмещения):
заявления о выплате страхового возмещения, которые были отклонены страховой компанией и выплата по которым не будет осуществлена по определенным причинам, связанным с условиями покрытия.
Dependent (иждивенец):
лицо, имеющее право на страховое покрытие, согласно условиям плана страхования другого лица в связи с наличием родственных связей с сотрудником.
Например, к иждивенцам, которые имеют право на страховое покрытие, можно отнести супругов, партнеров, биологических или приемных детей.
Diagnostic Care (медицинская диагностика):
медицинское обслуживание, которое оказывается при наличии симптомов болезни или травм, при наблюдении за состоянием при наличии определенных заболеваний, при наличии в настоящем или в прошлом проблем медицинского характера, в связи с которыми врач хочет провести диагностику или проверить состояние.
Diagnostic Tests (диагностические анализы):
анализы и процедуры, которые назначает врач, для диагностики или контроля за состоянием пациента или течением болезни. К инструментам диагностики относятся радиология, ультразвуковые исследования, ядерная медицина, лабораторные исследования, патологические услуги и проведение анализов.
Discharge planning (планирование выписки):
определение потребностей пациента в медицинском обслуживании после выписки из стационара.
Disease management (управление лечением заболеваний):
программы, разработанные планами страхования с целью помочь участникам в управлении лечением определенных заболеваний для улучшения общего состояния здоровья. (Смотрите также термины disease management [«управление лечением заболеваний»] и case management [«сопровождение пациентов»].)
Disenrollment (исключение):
добровольное прекращение участия в плане медицинского страхования.
Donut hole (положение «дырка от бублика»):
интервал, согласно условиям плана Medicare Part D, когда расходы бенефициара не покрываются, и он самостоятельно оплачивает полную стоимость своего лечения.
Drug Formulary (формуляр лекарственных средств):
смотрите определение термина Formulary («формуляр»).
Drug Utilization Review (DUR) (проверка применения лекарственных средств):
электронная проверка употребления лекарств, отпускаемых по рецепту, схем назначения предписаний врачом или употребления лекарств пациентом, которая проводится аптеками плана с целью убедиться, что участники получают соответствующие лекарства, и предотвратить возможные проблемы, связанные с взаимодействием лекарств между собой. Проверка потребления лекарственных средств предусматривает три вида проверок: проспективная проверка перед отпуском лекарственного средства, параллельная проверка, которая проводится во время оформления рецепта, и ретроспективная проверка после отпуска лекарства.
Duplicate coverage (двойное страхование):
условия, при которых одни и те же медицинские услуги покрываются более чем одним планом медицинского страхования.
Durable medical equipment (медицинское оборудование длительного пользования):
оборудование, которое подходит для многоразового использования, в том числе в домашних условиях, и которое преимущественно используется в медицинских целях лишь при наличии определенной травмы или заболевания.
Effective Date (дата вступления в силу):
дата, начиная с которой действует покрытие, предусмотренное планом медицинского страхования.
Eligible (соответствие критериям):
рекомендации, согласно которым определяют лиц, имеющих право на покрытие по условиям плана медицинского страхования.
Emergency (неотложные состояния):
несчастный случай или внезапные симптомы заболевания, которые, по мнению неспециалиста, требуют срочного лечения, иначе могут привести к смерти, серьезным осложнениям или постоянной инвалидности.
Обратите внимание: если вы считаете, что вашей жизни угрожает опасность, позвоните по номеру 911 или по номеру местной службы неотложной помощи и немедленно обратитесь за медицинской помощью.
Employee Assistance Program (EAP) (программа помощи сотрудникам):
данная программа предполагает осуществление оценки и направление к соответствующим специалистам, либо краткосрочное консультирование. Работодатели приобретают данную программу у страховых компаний и предоставляют своим сотрудникам в качестве одной из льгот, которая входит в план страхования.
Employee Retirement Income Security Act (ERISA) (закон «О пенсионном обеспечении наемных работников»):
федеральный закон, который защищает пенсионные доходы американских рабочих, устанавливает правила ведения отчетности и требования к фидуциарной деятельности для участия, перехода прав и финансирования; а также обеспечивает гарантии в случае прекращения действия плана для определенных планов страхования, которые застрахованы и управляются Корпорацией гарантирования пенсионных пособий (PBGC). Корпорация гарантирования пенсионных пособий (PBCG) выступает страховой компанией, которая в случае прекращения действия плана гарантирует выплату пенсионных пособий до определенного максимума.
Enrollee (зарегистрированный участник плана):
зарегистрированное лицо, которое имеет право на страховое покрытие согласно договору плана страхования. Также встречается под названиями «участник» и «подписчик».
Exclusions (исключения):
определенные заболевания или услуги, которые не покрываются согласно условиям договора медицинского страхования.
Experimental Procedures (экспериментальные процедуры):
экспериментальные, исследовательские или непроверенные процедуры и методы лечения.
Explanation of benefits (EOB) (разъяснение льгот):
положение в вашем плане страхования, которое поясняет перечень предоставляемых льгот, допустимые суммы выплат страховых возмещений, любые отчисления, сострахование или принятые корректировки, а также чистую сумму, подлежащую выплате.
Extended care facility (ECF) (учреждения расширенного ухода):
медицинское учреждение для пациентов, которые нуждаются в длительном уходе или медицинском обслуживании, особенно при наличии хронических заболеваний или состояний, которые требуют длительной реабилитационной терапии. Также называется учреждением длительного ухода.
Federal Mental Health Parity Act (закон «О паритете психического здоровья»):
федеральный закон, который запрещает групповым планам медицинского страхования устанавливать ограничения в отношении сумм в долларах на льготы, связанные с покрытием лечения психических расстройств, что приводит к более строгим условиям покрытия, чем для льгот, связанных с медицинским обслуживанием.
Flexible Spending Account (FSA) (сберегательный счет на случай непредвиденных расходов):
счет, с которого участнику возмещаются соответствующие условиям расходы на его медицинское обслуживание или на медицинское обслуживание лица-иждивенца посредством сберегательного счета до уплаты налогов. Сотрудники вносят средства на данный счет, и в конце года неиспользованная сумма возвращается владельцу счета.
Formulary (формуляр):
предварительно утвержденный список лекарств, которые обычно выписываются по рецепту. Большинство компаний, которые предоставляют услуги медицинского страхования, ведут такие формуляры. Зачастую формуляры составляются комитетом врачей и фармацевтов и включают в себя как патентованные препараты, так и препараты-дженерики. Лекарственные препараты, которые входят в перечень формуляра, обычно покрываются, согласно условиям плана медицинского страхования.
Formulary management (управление формуляром):
клинические программы, которые были разработаны и поддерживаются врачами и фармацевтами плана. Такие программы предназначены для управления использованием медицинских препаратов, которые покрываются, согласно плану страхования, с целью обеспечить оптимальное соотношение клинической эффективности и затрат.
Generic drug (дженерики):
лекарственные препараты, которые содержат такие же активные компоненты, как и патентованные препараты, и отпускаются по рецепту. Дженерики известны только по названию формулы, и эта формула может быть использована любой фармацевтической компанией. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) оценивает качество препаратов-дженериков с целью удостовериться, что они так же безопасны и эффективны, как и фирменные патентованные препараты. Стоимость дженериков обычно ниже, чем фирменных патентованных препаратов.
Generic substitution (замена на дженерики):
оформление рецепта с назначением дженериков вместо патентованных препаратов. В Массачусетсе (и некоторых других штатах) действуют законы, согласно которым предусмотрена замена оригинальных препаратов дженериками, если иное не указано в предписании врача.
Grievance (претензия):
жалоба на качество медицинского обслуживания или услуг, которые были предоставлены компанией Blue Cross или поставщиком медицинских услуг. Жалоба не должна оспаривать условий покрытия или решения о выплате возмещения.
Group health coverage (групповое медицинское страхование):
план медицинского страхования, согласно которому покрытие действует для группы людей, например, сотрудников компании, в соответствии с законодательством штата или федеральным законом.
HIPAA:
Закон «О преемственности и подотчетности медицинского страхования» 1996 года. Закон состоит из нескольких разделов.
- Первый раздел относится к преемственности медицинского страхования и предусматривает защиту страхового покрытия сотрудников и их семей в случае смены или потери работы.
- Другой раздел закона предусматривает снижение административных расходов на оказание и оплату медицинского обслуживания посредством стандартизации.
- Закон также содержит требования о защите личной медицинской информации. Требования закона о преемственности и подотчетности медицинского страхования относятся ко всем планам страхования, поставщикам услуг и другим организациям, у которых есть доступ к защищенной личной медицинской информации.
Health Care Financing Administration (HCFA) (Управление по финансированию здравоохранения):
прежнее название федерального агентства, которое несет ответственность за управление программой Medicare и федеральное участие в программе Medicaid. См. определение термина Centers for Medicare & Medicaid Services (центры обеспечения услуг по программам Medicare и Medicaid).
Health Maintenance Organization (HMO) (страховая медицинская организация):
организация, которая предоставляет широкий спектр медицинских услуг, обычно включающих в себя стационарное медицинское обслуживание, услуги врачей и другие виды медицинских услуг, уделяя особое внимание профилактическим мерам.
Health Savings Account (HSA) (сберегательный счет для оплаты расходов на медицинское обслуживание):
финансовый инструмент, с помощью которого участники плана могут оплачивать расходы на медицинское обслуживание с полностью застрахованного сберегательного счета, средства на котором не облагаются налогами. Вносить средства на счет могут как сотрудники, так и работодатели. Положения в отношении сберегательного счета для оплаты расходов на медицинское обслуживание регулируются федеральным правительством. Эти положения ограничивают условия покрытия разделом 213(d). Все неиспользованные суммы, которые были внесены сотрудником на счет, переносятся из года в год на протяжении всей жизни участника.
Health plan (план страхования):
данный термин имеет разные значения в зависимости от контекста. Понятие «план страхования» может использоваться для обозначения HMO — плана страхования, который работодатель предоставляет своим сотрудникам, или плана медицинского страхования, который страховая компания или третья сторона предлагает работодателям.
Health reimbursement arrangement (HRA) (соглашение о возмещении расходов на медицинское обслуживание):
финансовый механизм, в рамках которого работодатель может возместить участнику затраты на медицинское обслуживание, которое покрывается согласно условиям плана, в пределах определенной годовой суммы. Некоторые работодатели разрешают своим сотрудникам переносить остаток на счету для покрытия затрат на медицинское обслуживание (HRA) из года в год. Однако в большинстве случаев перенос баланса HRA не предусмотрен, поэтому средства возвращаются работодателю в случае, если сотрудник прекращает действие своего плана страхования или работу в компании.
Home Health Care (медицинское обслуживание на дому):
медицинские услуги, предоставляемые на дому лицам, которые физически не могут покидать дом. Такие услуги предоставляются лицам, у которых нет необходимости получать медицинское обслуживание непосредственно в учреждении, но которые нуждаются в услугах медсестры или в лечении, медикаментах и специальных амбулаторных услугах.
Hospice (хоспис):
медицинское учреждение, которое оказывает паллиативную помощь неизлечимо больным.
Hospital (больница):
учреждение, основная деятельность которого заключается в проведении диагностики и предоставлении стационарных терапевтических услуг при различных хирургических и нехирургических болезнях. Также большинство больниц предоставляют амбулаторные услуги, в том числе неотложную помощь.
The Health Plan Employer Data and Information Set (HEDIS) (Набор данных и информации о плане страхования работодателя):
основной набор показателей эффективности, разработанный совместными усилиями Национального комитета по обеспечению качества (NCQA), групп работодателей и покупателей медицинских услуг. (HEDIS является зарегистрированной торговой маркой Национального комитета по обеспечению качества.)
ID card (ID-карта):
всем участникам выдаются идентификационные карты для надлежащей идентификации в соответствии с их групповым планом страхования. Информация, указанная в ID-карте, помогает поставщикам услуг проверить, имеет ли пациент право на страховое покрытие.
In-Network Provider (поставщик услуг, входящий в сеть):
любой поставщик медицинских услуг (врач, больница и т. д.), который входит в сеть плана страхования. Услуги поставщика, входящего в сеть, обычно обходятся участникам дешевле в отношении доплаты или сострахования.
Incentive (стимулы):
возможность участника плана зарабатывать баллы для получения определенных преимуществ (призы, скидки на премиум-услуги и т. д.). Большинство страховых компаний применяют систему стимулов с целью мотивировать участников плана к выбору в пользу здорового образа жизни, например, регулярно заниматься спортом или бросить курить. Indemnity plan (план возмещения): вид плана медицинского страхования, по которому застрахованное лицо оплачивает 100 % суммы всех покрываемых расходов в пределах годового нестрахуемого минимума. Затем план медицинского страхования выплачивает процент покрываемых расходов в размере до максимальной суммы оплаченных участником расходов.
Infertility (бесплодие):
термин означает неспособность зачать ребенка или перенести беременность до живорождения после года и более постоянных сексуальных отношений без использования средств контрацепции.
Infusion Therapy (инфузионная терапия):
метод лечения, который основывается на введении терапевтических растворов в вену, в том числе внутривенное питание. Такая терапия также включает энтеральное питание, при котором питательные вещества доставляются в желудочно-кишечный тракт через зонд.
Inpatient care (стационарное медицинское обслуживание):
медицинское обслуживание, которое предоставляется пациенту при размещении в больнице, учреждении расширенного ухода, доме престарелых или другом учреждении.
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) (Объединенная комиссия по акрредитации медучреждений):
Объединенная комиссия по аккредитации медучреждений является независимой некоммерческой организацией, цель которой заключается в повышении качества предоставляемого населению медицинского обслуживания путем предоставления аккредитации и сопутствующих услуг, которые способствуют повышению эффективности работы организаций здравоохранения. Объединенная комиссия проводит оценку и аккредитацию больниц и здравоохранительных организаций, которые предоставляют управляемое медицинское обслуживание (в том числе планы страхования, предпочтительные организации поставщика услуг и интегрированные системы доставки), медицинское обслуживание на дому, длительный уход, уход при наличии поведенческих нарушений, лабораторные услуги и амбулаторное медицинское обслуживание.
Limitations (ограничения):
в планах группового страхования могут действовать определенные положения, которые ограничивают страховое покрытие при наличии определенных условий или заболеваний.
Long-term care (долгосрочный уход):
спектр медицинских услуг, которые обычно предоставляются в учреждениях квалифицированного медсестринского ухода, учреждениях, обеспечивающих частичный уход, учреждениях индивидуального обслуживания и в домах престарелых.
Mail order/mail service pharmacy (аптека, принимающая и доставляющая заказы по почте):
аптека, которая направляет поддерживающие лекарства по почте. Аптеки, которые принимают и доставляют лекарства по почте, обычно взимают с участников доплату за долгосрочную поставку лекарств (обычно на протяжении 90 дней) в таком же размере, как и розничная аптека за стандартную поставку на протяжении 30 дней.
Maintenance medication (поддерживающие лекарства):
лекарственные препараты, которые назначают для длительного лечения хронических заболеваний, таких как диабет, высокое кровяное давление или астма.
Managed Care (управляемое медицинское обслуживание):
система предоставления медицинского обслуживания, которая управляет стоимостью медицинских услуг и доступом к поставщикам таких услуг.
Medicaid (программа Medicaid):
программа здравоохранения, финансируемая из федерального бюджета и на уровне штатов, которая обеспечивает страхование лиц с доходом ниже определенного уровня, определенных групп пожилых людей и инвалидов.
Medical Necessity (медицинская необходимость):
данный термин используется для обозначения курса лечения, который считается наиболее эффективным в отношении испытываемых вами симптомов. Курс лечения определяется совместно вами и вашим лечащим врачом с учетом вашего плана страхования. Задача такого курса лечения — предоставить вам медицинское обслуживание наилучшего качества в наиболее подходящих условиях.
Medicare (программа Medicare):
раздел XVIII Закона о социальном страховании, который предусматривает оплату медицинских услуг для лиц от 65 лет независимо от уровня дохода, а также для определенных категорий инвалидов и лиц, страдающих постоянной почечной недостаточностью (ESRD).
Medicare Advantage (план медицинского страхования Medicare Advantage):
лицам, которые имеют право на участие в программе Medicare, доступен комплексный план медицинского страхования, который управляется частными страховыми компаниями, заключившими договор с Medicare.
Medicare Part A (часть A программы Medicare):
программа Medicare предоставляет страхование госпитализации, которая может помочь в оплате стационарного лечения, необходимого с медицинской точки зрения стационарного ухода в учреждениях квалифицированного сестринского ухода, медицинского ухода на дому, в хосписе и лечения постоянной почечной недостаточности.
Medicare Part B (часть B программы Medicare):
программа Medicare предусматривает медицинское страхование, которое помогает оплачивать определенные необходимые с медицинской точки зрения услуги практикующего врача, амбулаторное медицинское обслуживание и медикаменты, которые не покрываются в соответствии с частью A программы медицинского страхования Medicare. Часть B программы покрывает расходы на врачебные услуги, даже если они предоставляются участнику в условиях стационара. Часть B может также оплачивать некоторые медицинские услуги, предоставляемые на дому, если бенефициар не имеет права на страхование согласно критериям части A программы.
Medicare Part D (Часть D программы Medicare):
предусматривает льготы на рецептурные лекарства для лиц, имеющих право на участие в программе Medicare. Страховое покрытие рецептурных лекарств части D программы Medicare можно приобрести у компаний, которые сотрудничают с Medicare, или набор льгот, эквивалентый части D, может быть включен в план страхования Medicare Advantage.
Medicare Supplement (план страхования Medicare Supplement):
частный план медицинского страхования, который является дополнением к программе Medicare. Также называется полисом страхования Medigap. Страховой полис Medigap в компании Blue Cross Blue Shield носит название Medex.
Medigap (план страхования Medigap):
план страхования, который предусматривает покрытие медицинских услуг, покрытие которых не предусмотрено программой Medicare. Также называется Medicare Supplement.
Member (участник):
зарегистрированное лицо, имеющее право на льготы, согласно условиям плана, которые перечислены в сертификате подписчика или разделе описания льгот. Участником может выступать подписчик или его зарегистрированный супруг(-а) (или бывший супруг(-а), если применимо), или зарегистрированный ребенок, который находится на иждивении.
Minimum Available Balance (страховой депозит):
сумма, которая должна находиться на сберегательном счету для оплаты расходов на медицинское обслуживание, прежде чем можно будет совершать первоначальные или последующие транзакции.
Mutual Fund (фонд взаимных инвестиций):
пул ценных бумаг (акций, облигаций, активов денежного рынка или трастов), который управляется инвестиционным консультантом.
National Committee on Quality Assurance (NCQA) (Национальный комитет по обеспечению качества):
независимая некоммерческая организация, которая проводит оценку качества планов медицинского страхования и проверяет учетные данные соответствующих организаций.
Network (сеть):
группа поставщиков медицинских услуг, которые работают по договору с управляющей медицинской компанией в пределах определенной территории.
Non-Participating Provider (поставщик, не входящий в сеть):
поставщик медицинских услуг, который не заключил договор с планом страхования.
Non-group health coverage (индивидуальное медицинское страхование):
план медицинского страхования, который приобретается непосредственно у страховой компании, а не посредством участия в группе, например, с помощью работодателя. В некоторых случаях данное понятие носит название плана прямого страхования.
Occupational therapy (трудотерапия):
лечение, направленное на восстановление способности человека самостоятельно выполнять повседневные дела.
Open enrollment (регистрация открыта):
период, когда лица, отвечающие требованиям, могут зарегистрироваться для участия в плане медицинского
страхования.
Out-of-Network Provider (не входящий в сеть поставщик услуг):
любой поставщик медицинских услуг, который не относится ни к одной из сетей наших поставщиков. Участники могут использовать свои льготы для оплаты услуг поставщиков, не входящих в сеть, но при этом они не получают скидок на услуги поставщиков, которые входят в сеть.
Out-of-Pocket (личные расходы):
доплаты, отчисления и платежи, которые оплачивают участники плана за медицинские услуги или рецепты.
Out-of-Pocket Maximum (максимальная сумма личных расходов):
наибольшая сумма расходов, которую участник плана будет платить в год за покрываемые медицинские услуги, прежде чем, согласно условиям плана, ему будет возмещено 100 % суммы покрываемых расходов на медицинское обслуживание за оставшуюся часть года.
Out-of-area benefits (льготы за пределами зоны обслуживания):
льготы, которые план страхования предоставляет соответствующим критериям лицам для покрытия расходов на медицинские услуги за пределами зоны обслуживания. Условия предоставления таких льгот могут отличаться в зависимости от плана страхования.
Outpatient care (амбулаторное медицинское обслуживание):
любые медицинские услуги, для предоставления которых не требуется госпитализация пациента. Амбулаторное лечение может предоставляться в кабинете врача, клинике, дома у пациента или в амбулаторном отделении больницы.
PCP:
см. определение термина Primary Care Provider («Основной поставщик услуг»).
Paid amount (оплаченная сумма):
сумма, которая была оплачена поставщику за предоставленные медицинские услуги.
Participant (участник):
см. также определения терминов member («участник»), subscriber («подписчик»), enrollee («зарегистрированный участник плана»). (Обычно означает лицо, которое имеет право на получение льгот в рамках плана медицинского страхования.) Данный термин может относиться к сотруднику, супругу(-е) или другим лицам на иждивении.
Participating Provider (поставщик услуг, который является участником плана):
врач, больница, аптека, лаборатория, другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию, или поставщик медицинских услуг и товаров, которые заключили договор со страховой компанией о предоставлении услуг зарегистрированным участникам плана страхования.
Pended Claim (неурегулированное заявление о выплате страхового возмещения):
заявления о выплате страхового возмещения, в отношении которых требуется дополнительная информация, прежде чем будут осуществлены соответствующие выплаты.
Pharmacy benefit manager (PBM) (специалист по фармацевтическим льготам):
компания, которая специализируется на управлении программами в сфере фармацевтических средств и рецептурных препаратов для страховых компаний.
Pharmacy network (аптечная сеть):
группа аптек, которые сотрудничают со страховой компанией напрямую или через специалиста по фармацевтическим льготам (PBM), предоставляя услуги участникам плана медицинского страхования этой компании.
Physical therapy (физиотерапия):
вид реабилитации, направленный на восстановление функциональности и предотвращение возникновения инвалидности в связи с болезнью, травмой или потерей части тела.
Point-of-Service (POS) (обслуживание по выбору):
план страхования, который позволяет участнику самостоятельно выбирать поставщика медицинских услуг, который входит или не входит в сеть данного плана. В случае обращения к поставщику, входящему в сеть, предусмотрены различные уровни льгот.
Policyholde (держатель страхового полиса):
группа лиц или лицо, на которое оформлен страховой полис.
Pre-Existing Condition (состояние здоровья, существовавшее до вступления в силу договора страхования):
состояние здоровья (за исключением беременности) или медицинская проблема, которая была диагностирована или вылечена до того, как был оформлен новый план страхования или страховой полис.
Pre-Tax Account (счет со средствами до уплаты налогов):
счет, на котором из заработной платы сотрудника взимаются взносы до удержания подоходного налога и взноса в Фонд социального обеспечения. В результате такая процедура снижает налоговые обязательства владельца счета, поскольку сумма налогов рассчитывается на основе дохода за вычетом суммы на взносы.
Pre-certification (предварительная сертификация):
процесс получения сертификации, согласно условиям плана страхования, для пребывания в стационаре или проведения амбулаторных процедур. Данный процесс также предусматривает оценку критериев для определения условий страхового покрытия.
Preferred Provider Organization (предпочтительная организация поставщика услуг):
тип плана страхования в сети поставщиков услуг, которые являются предпочтительными. Участник плана может посещать врачей, которые входят в сеть, и ему не требуется при этом выбирать основного лечащего врача. Некоторые планы страхования с предпочтительной организацией поставщика услуг также предоставляют возможность обращаться к поставщикам услуг, которые не входят в сеть страховой компании, но в этом случае могут быть предусмотрены более высокие платежи или доплаты.
Prescription drug (рецептурный лекарственный препарат):
препарат, который, согласно постановлению Федерального управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, отпускается только по рецепту лицензированного врача.
Preventive Care (профилактика):
вид медицинского обслуживания, которое предусмотрено при ежегодном посещении врача, плановых осмотрах, обследованиях или вакцинации в случае, если у вас отсутствуют какие-либо симптомы болезни и нет оснований полагать, что вы можете быть больны.
Primary Care Provider (PCP) (основной поставщик медицинских услуг):
поставщик услуг (зачастую, семейный врач или врач общей практики, терапевт или педиатр), который предоставляет широкий спектр стандартных медицинских услуг и при необходимости направляет пациентов к специалистам, в больницы или к другим поставщикам медицинских услуг. Согласно условиям некоторых планов страхования, для получения услуг от других поставщиков медицинских услуг необходимо направление основного лечащего врача. Каждый член семьи, для которого предусмотрено страховое покрытие, согласно условиям плана, самостоятельно выбирает для себя основного поставщика медицинских услуг из общего числа поставщиков, входящих в сеть.
Primary care (первичная медицинская помощь):
комплексные и основные медицинские услуги, которые обычно предоставляются врачом общей практики или семейным врачом, терапевтом или педиатром.
Prior Authorization (предварительное разрешение):
процесс получения предварительного разрешения на лекарственный препарат от фармацевтов и врачей плана страхования, прежде чем определенный препарат будет отпущен пациенту.
Provider (поставщик):
лицензированное медицинское учреждение, программа, агентство, врач или другой медицинский работник, которые предоставляют медицинские услуги.
Provider Directory (список поставщиков):
в списке поставщиков перечислены все поставщики услуг, которые заключили договор со страховой компанией о предоставлении медицинского обслуживания участникам плана страхования.
Provider Network (сеть поставщиков):
группа поставщиков медицинских услуг, которые заключили договор с планом страхования о предоставлении медицинских услуг его участникам.
Qualified Medical Expense (QME) (квалифицируемые медицинские расходы):
раздел 213(d) закона «О налогообложении» определяет квалифицируемые расходы как «расходы на медицинское обслуживание», оплачиваемые за страхование или «за диагностику, лечение, смягчение последствий течения болезни, уход или профилактику заболевания или в целях воздействия на какую-либо структуру или функцию тела...». Чтобы соответствовать критериям, такие расходы должны быть направлены на устранение физического дефекта или болезни. Расходы из исключительно косметических соображений в целом не считаются расходами на медицинское обслуживание.
К примерам таких косметических процедур можно отнести подтяжку лица, пересадку волос и удаление волос (электроэпиляцию). Расходы, которые в целом имеют положительное влияние на состояние вашего здоровья (например, отпуск), не относятся к расходам на медицинское обслуживание. Фактом или обстоятельством, которые часто, но не всегда указывают на то, что медицинское обслуживание включает лечение или профилактику заболевания, является наличие предписания врача о предоставлении такого медицинского обслуживания. Вероятно, одного предположения врача будет недостаточно. Кроме того, между вами и лечащим врачом, который назначает медицинское обслуживание, должны быть установлены соответствующие взаимоотношения врача и пациента.
Qualifying event (квалифицирующее событие):
событие, которое позволяет участнику плана изменить условия его страхового покрытия. К квалифицирующим событиям относятся: заключение брака, рождение или усыновление ребенка, развод.
Quality-care dosing (стандарт качества и дозировки):
обзор лекарственного препарата, который гарантирует, что его качество и дозировка соответствуют рекомендациям Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), производителя и клиническим рекомендациям.
Referral (направление):
если основной лечащий врач устанавливает, что человек нуждается в специализированной помощи, такой основной лечащий врач «направляет» его к соответствующему специалисту. Наличие направления часто является необходимым условием для плана управляемого медицинского обслуживания, прежде чем данный план страхования покроет определенные услуги.
Rehabilitation (реабилитация):
реабилитация подразумевает восстановление или улучшение здоровья сотрудника и его (ее) способности выполнять свои должностные обязанности. Обычно реабилитация включает в себя программу клинических или специализированных услуг, основной целью которой является по возможности вернуть сотрудникам способность выполнять свою работу с удовлетворительным качеством.
Service area (зона обслуживания):
географическая зона, которую охватывает сеть поставщиков медицинских услуг.
Skilled Nursing Facility (SNF) (учреждение квалифицированного сестринского ухода):
лицензированное учреждение, предоставляющее услуги сестринского ухода и сопутствующие услуги пациентам, которые не нуждаются в госпитализации в связи с необходимостью оказания неотложной помощи.
Specialists (специалисты):
поставщики услуг, которые специализируются на лечении определенного заболевания (например, онкологи), определенных частей тела (например, уха, горла и носа) или на определенных процедурах (например, хирургия полости рта).
Speech Therapy (логопедия):
лечение, направленное на коррекцию врожденных речевых нарушений или нарушений, которые были приобретены в результате болезни, травмы или предшествующего медицинского лечения.
Step therapy (поэтапное лечение):
процесс, при котором врач должен сперва выписать пациенту лекарство первой линии (чаще всего доступный препарат-дженерик), прежде чем выписывать патентованный препарат второй линии.
Subscriber (подписчик):
основной или «подписавшийся» участник плана страхования. В некоторых планах страхования вместо термина «подписчик» используется «зарегистрированный участник».
Three-Tier Copayment (трехуровневая система доплаты):
программа трехуровневых фармацевтических льгот предусматривает, что вы будете совершать один из трех уровней доплаты за каждый рецепт.
- Для большинства дженериков предусмотрен наименьший размер доплаты.
- Доплата за предпочтительные патентованные препараты будет чуть выше.
- Непредпочтительные лекарственные препараты (для большинства которых предусмотрены альтернативные варианты из числа дженериков или предпочтительных патентованных препаратов) требуют наибольшего размера доплаты.
Tiers (уровни):
уровень, к категории которого относятся аптеки или поставщики. Уровни аптек связаны с размерами доплат. Уровни поставщиков обычно связаны с показателями качества, но также могут иметь отношение к показателям затрат.
Urgent Care (срочная медицинская помощь):
необходимость в лечении состояния, которое не является неотложным, но все же требует внимания. Примерами необходимости оказания срочной медицинской помощи могут служить ушные инфекции, растяжение связок, высокая температура, рвота и инфекции мочевыводящих путей. Ситуации, в которых необходимо оказание срочной медицинской помощи, не считаются неотложными.
Usual, customary, or reasonable (UCR) (обычные, традиционные и обоснованные):
сумма, которая возмещается поставщикам услуг, основана на тарифах, которые действуют в определенном регионе.
Utilization review (проверка применения):
процесс оценки предоставляемых медицинских услуг с целью выяснить, подходят ли такие услуги в данном случае, являются ли они необходимыми с медицинской точки зрения и соответствуют ли они стандарту качества. Процесс проверки применения может предусматривать проверку целесообразности проведения госпитализации, услуг, которые были заказаны и предоставлены, а также длительности пребывания и способов выписки на разовой и ретроспективной основе.
Waiting Period (отсрочка ответственности страховщика):
согласно условиям определенной группы планов страхования, для получения права на страховое покрытие многие компании требуют, чтобы сотрудник отработал определенное количество рабочих дней без перерыва в качестве активного штатного сотрудника.