Формы
Здесь вы найдете формы, которые наиболее часто требуются участникам. Воспользуйтесь ссылками ниже, чтобы загрузить необходимую форму.
Не можете просматривать документы в формате PDF? Скачайте Adobe Acrobat®' Reader.
- Подайте жалобу, если вы считаете, что мы недостаточно покрыли или оплатили полученную вами услугу или лекарство.
- Подайте претензию, если у вас возникла жалоба на Blue Cross или вашего поставщика медицинских услуг.
Разрешение на разглашение информации, назначение личного представителя и т. д.
Разрешение на списание со счета Разрешение на проведение периодических платежей
Запланируйте автоматическое списание платежей с вашего банковского счета.
Официальная справка о смерти участника
Форма, используемая для заявления о выплате страхового возмещения от оставшегося в живых супруга или ближайших родственников умершего подписчика.
Заявление о предоставлении услуги Direct Pay для оплаты изменения условий участия
Форма для внесения изменений в услугу Direct Pay после изменения условий участия в связи с такими обстоятельствами, как брак, развод, рождение ребенка или потеря права на участие.
Документация о статусе законного представителя для участника
Форма, документирующая юридические полномочия лица действовать от имени участника при принятии решений о его медицинском обслуживании.
Запрос участника об учете разглашения информации
Форма для запроса учета определенных случаев разглашения вашей защищенной медицинской информации.
Назначение участником своего уполномоченного представителя
Форма для назначения лица вашим уполномоченным представителем, который может обсуждать и получать информацию о вашей медицинской страховке, предоставляемой компанией Blue Cross Blue Shield of Massachusetts.
Запрос участника на изменение защищенной медицинской информации
Форма для запроса на внесение изменений в защищенную медицинскую информацию (PHI), которую компания Blue Cross Blue Shield of Massachusetts хранит в специальном комплекте документации.
Разрешение на одноразовое разглашение информации
Форма, разрешающая компании Blue Cross Blue Shield of Massachusetts сообщить конкретную информацию конкретному лицу.
Пакет программ аудита продления плана
Вы и ваши иждивенцы должны проживать в Массачусетсе, чтобы продлить свой индивидуальный план медицинского страхования в Blue Cross Blue Shield of MA. Используйте эту форму, чтобы подтвердить свое соответствие требованиям.
Запрос на доступ или выдачу копии защищенной медицинской информации из специального комплекта документации
Форма запроса для просмотра или получения копий вашей защищенной медицинской информации из специального комплекта документации, который ведется компанией Blue Cross and Blue Shield of Massachusetts.
Сохранение страхового покрытия для ребенка-инвалида, находящегося на иждивении
Форма запроса страхового покрытия для ребенка-иждивенца с психологическими или физическими недостатками.
Справка учащегося
Форма, подтверждающая, что ваш ребенок учится на дневном отделении в аккредитованной школе. Она позволяет ребенку сохранять право на медицинское страхование по вашему полису.
Форма справки об отсутствии учащегося по болезни
Эта форма подтверждает, что учащийся, находящийся на вашем иждивениии, не посещает занятия в школе по медицинским показаниям.
Услуги для трансгендеров
Форма с подробным описанием того, как запросить предварительное разрешение или предварительное одобрение перед предоставлением услуг по подтверждению пола (для трансгендеров).
Заявления о выплате страхового возмещения за получение стоматологических услуг, подача заявления о выплате страхового возмещения подписчиком, назначение представителя по плану Medicare Part D и другие услуги.
Blue Cross Blue Shield Global Core®
Форма Blue Cross Blue Shield Global Core используется для подачи институциональных и профессиональных заявлений на получение льгот по покрываемым услугам, полученным за пределами США, Пуэрто-Рико и Виргинских островов США.
Международная форма заявления о выплате страхового возмещения
Форма для подачи заявления о выплате страхового возмещения, если медицинское обслуживание предоставлено за пределами США, Пуэрто-Рико и Виргинских островов США.
Форма запроса на перенос медосблуживания или о непрерывности медицинского обслуживания
Данная форма может использоваться для участника* Blue Cross Blue Shield of Massachusetts, который:
- - Только начал обслуживаться в рамках плана и в настоящее время проходит лечение у поставщика услуг, который не является частью сети Blue Cross; или
- - В настоящее время проходит лечение у поставщика услуг, который недавно вышел из сети Blue Cross; или
- - Использует многоуровневую сеть поставщиков и в настоящее время проходит лечение у поставщика услуг, который перешел на самый высокий уровень разделения затрат.
*Эта форма неприменима к участникам планов Medicare HMO Blue® или Federal Employee Plan (FEP).
Форма заявления о выплате страхового возмещения за получение стоматологических услуг
Форма для подачи заявления о выплате страхового возмещения за получение стоматологических услуг с инструкциями по ее оформлению.
Форма заявки на предоставление расширенных льгот при получении стоматологических услуг
Ваш полис стоматологического страхования должен предусматривать расширенные льготы на получение стоматологических услуг, чтобы иметь право на покрытие.
Форма заявления подписчика Medex®´ о выплате страхового возмещения
Форма для подачи заявления о выплате страхового возмещения для подписчиков Medex с инструкциями по его оформлению.
Форма заявления подписчика о выплате страхового возмещения
Форма для подачи заявления о выплате страхового возмещения при получении медобслуживания с инструкциями по его оформлению.
COVID-19 At-Home Test Reimbursement form [PDF]
Eligible members can complete the COVID-19 At-home Test Reimbursement form [PDF]
Перенос медобслуживания для новых участников
Используйте эту форму, если вы хотите, чтобы компания Blue Cross Blue Shield of Massachusetts рассмотрела возможность краткосрочного покрытия на уровне льгот внутри сети у вашего текущего поставщика услуг, не входящего в сеть. Это дает вам время для переноса вашего медобслуживания к поставщику услуг, входящему в сеть.
Примечание. Эта форма неприменима к участникам планов Medicare HMO Blue® или Federal Employee Plan (FEP). *Blue Cross означает Blue Cross and Blue Shield of Massachusetts, Inc., Blue Cross and Blue Shield of Massachusetts HMO Blue®, Inc., и (или) Massachusetts Benefit Administrators LLC в зависимости от продукта. MPC_061319-2B-2 (11/19) Перенос медобслуживания
Форма заявления о выплате страхового возмещения за получение офтальмологических услуг
Форма для подачи заявления о выплате страхового возмещения за получение офтальмологических услуг с инструкциями по его оформлению.
Форма заявления на компенсацию за спортивные занятия
Форма для подачи заявления о возмещении стоимости членских взносов в оздоровительном клубе, отвечающем условиям.
Форма заявления на компенсацию за спортивные занятия* (испанский язык)
Форма для подачи заявления о возмещении стоимости членских взносов в оздоровительном клубе, отвечающем условиям.
Брошюра о здоровом образе жизни, вреде курения и отказе от курения
20 фактов о о курении, причины бросить курить и мифы о курении.
Форма заявления на компенсацию за снижение веса*
Форма заявления на компенсацию стоимости участия в программе снижения веса, отвечающей условиям.
Форма заявления на компенсацию за снижение веса* (испанский язык))
Форма заявления на компенсацию стоимости участия в программе снижения веса, отвечающей условиям.
*Размер компенсации может различаться. Уточните сумму компенсации в своем обзоре льгот.
Форма заявления о возмещении стоимости лекарств и запрос формы предварительного разрешения.
Форма заявления о возмещении стоимости рецептурных лекарств Express Scripts®´´, Inc.
Для подачи запроса на компенсацию стоимости рецептурных лекарств от Express Scripts вы должны загрузить, распечатать, заполнить и отправить эту форму вместе со своими рецептами в Express Scripts.
Стандартная форма штата Массачусетс для запроса предварительного разрешения на лекарства
Ваш врач может использовать эту форму для запроса предварительного разрешения или исключения для страхового покрытия ваших лекарств.
Отвечающие критериям участники получат налоговые формы, которые служат подтверждением наличия медицинской страховки.
Форма 1099-HC
Мы предоставляем 2020 форму 1099-HC отвечающим критериям участникам, которые вступили в план Blue Cross Blue Shield of Massachusetts в любое время в течение календарного года. Если вы отвечаете критериям, вы получите форму следующим образом.
- По почте с почтовым штемпелем от 31 января 2021 г.
- В своей учетной записи MyBlue с датой добавления 31 января 2021 г.
Ознакомиться с образцом формы 1099-HC
Чтобы посмотреть свою форму 1099-HC за последние два года, войдите в учетную запись MyBlue и выберите налоговые формы
04-1045815 – это федеральный идентификатор налогоплательщика (FID) компании Blue Cross Blue Shield of Massachusetts для оформления налога на здравоохранение.
Вы не получите форму 1095-HC в следующих случаях.
- Если вы младше 18 лет.
- Если вы участвуете только в плане стоматологического и (или) офтальмологического страхования Blue Cross.
- Если Вы участвуете в плане Medex®' или в одном из наших планов Medicare Advantage.
Если вы не получили вашу форму 1099-HC до начала первой недели февраля 2021 г., позвоните в Службу поддержки по номеру, указанному на лицевой стороне вашей ID-карты.
Форма 1095-B
Мы предоставим 2020 форму 1095-B отвечающим критериям участникам, вступившим в какой-либо план Blue Cross Blue Shield of Massachusetts в любое время в течение календарного года. На форме будет почтовый штемпель от 31 января 2021 г.
В вашей форме 1095-B указано, в каком месяце 2020 г. вы получили медицинскую страховку, отвечающую минимальным основным стандартам страхового покрытия, установленным федеральным правительством в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании.
Вы не получите форму 1095-B в следующих случаях.
- Если вы являетесь участником плана с самофинансированием.
- Если вы являетесь участником плана только стоматологического и (или) только офтальмологического страхования Blue Cross.
- Если вы участвуете в плане Medicare Part B или в одном из наших планов Medicare Advantage.
- Если вы участвуете в плане с Медицинским сберегательным счетом.
- Если вы участвуете в оздоровительных программах, которые являются частью минимального необходимого покрытия.
Если вы не получили свою карту 1095-B до начала первой недели февраля 2021 г., позвоните в Службу поддержки по номеру, указанному на лицевой стороне вашей ID-карты.
Дополнительные налоговые формы
Помимо формы 1099-HC и формы 1095-B имеются другие налоговые формы, связанные с медицинским обслуживанием, которые вы не получите от Blue Cross. Крайним сроком предоставления этих форм участникам, отвечающим критериям, является январь 31 г.
Форма 1095-A
Форма 1095-A, или Положение о рынке медицинского страхования, предназначена для людей, имеющих медицинскую страховку по планам Massachusetts Health Connector или ACA Marketplace. Эта форма будет предоставляться отвечающим критериям участникам в рамках их плана.
Если вы пользуетесь планом Massachusetts Health Connector и не получили свою форму 1095-A до начала января 31 г., посетите Health Care Connector.
Форма 1095-C
Форма 1095-C предназначена для лиц, получающих медицинскую страховку от своего работодателя. Эта форма предоставляется отвечающим критериям участникам их работодателем.
Если вы пользуетесь медицинской страховкой работодателя и не получили свою форму 1095-C до начала января 31 г., свяжитесь с вашим работодателем или отделом кадров.