Формы

Форма для жалоб и претензий [PDF]

• Подайте жалобу, если вы считаете, что мы недостаточно покрыли или оплатили полученную вами услугу или лекарство.
• Подайте претензию, если у вас возникла жалоба на Blue Cross или вашего поставщика медицинских услуг.

Разрешение на разглашение информации, назначение личного представителя и т. д.

Разрешение на списание со счета Разрешение на проведение регулярных платежей [PDF]
Запланируйте автоматическое списание платежей с вашего банковского счета.

Официальная справка о смерти участника [PDF]
Форма, используемая для заявления о выплате страхового возмещения от оставшегося в живых супруга или ближайших родственников умершего подписчика.

Заявление о предоставлении услуги Direct Pay для оплаты изменения условий участия [PDF]
Форма для внесения изменений в услугу Direct Pay после изменения условий участия в связи с такими обстоятельствами, как брак, развод, рождение ребенка или потеря права на участие.

Документация о статусе законного представителя для участника [PDF]
Форма, документирующая юридические полномочия лица действовать от имени участника при принятии решений о его медицинском обслуживании.

Аффидевит о домашнем партнерстве [PDF]
Если страхование партнера по домашнему партнерству включено в ваш план, вы и ваш партнер по домашнему партнерству должны соответствовать определенным критериям. Аффидевит – это юридическое заявление о том, что эти установленные критерии были соблюдены.

Запрос участника об учете разглашения информации [PDF]
Форма для запроса учета определенных случаев разглашения вашей защищенной медицинской информации.

Назначение участником своего уполномоченного представителя [PDF]
Форма для назначения лица вашим уполномоченным представителем, который может обсуждать и получать информацию о вашей медицинской страховке, предоставляемой компанией Blue Cross Blue Shield of Massachusetts.

Назначение личного представителя для участника Medicare Advantage [PDF]
Форма для участников Medicare Advantage, которая позволяет назначать кого-либо как вашего уполномоченного представителя, который может обсуждать и получать информацию, связанную с услугами вашей медицинской страховки, предоставляемыми компанией Blue Cross Blue Shield of Massachusetts.

Запрос участника на изменение защищенной медицинской информации [PDF]
Форма для запроса на внесение изменений в защищенную медицинскую информацию (PHI), которую компания Blue Cross Blue Shield of Massachusetts хранит в специальном комплекте документации.

Разрешение на одноразовое разглашение информации [PDF]
Форма, разрешающая компании Blue Cross Blue Shield of Massachusetts сообщить конкретную информацию конкретному лицу.

Пакет программ аудита продления плана [PDF]
Вы и ваши иждивенцы должны проживать в Массачусетсе, чтобы продлить свой индивидуальный план медицинского страхования в Blue Cross Blue Shield of MA. Используйте эту форму, чтобы подтвердить свое соответствие требованиям.

Запрос на доступ к защищенной медицинской информации из специального комплекта документации или на получение копии такой информации [PDF]
Форма запроса для просмотра или получения копий вашей защищенной медицинской информации из специального комплекта документации, который ведется компанией Blue Cross and Blue Shield of Massachusetts.

Сохранение страхового покрытия для взрослого инвалида, находящегося на иждивении [PDF]
Форма для запроса покрытия для ребенка-инвалида с психологическими или физическими недостатками, находящегося на иждивении.

Справка учащегося [PDF]
Форма, подтверждающая, что ваш ребенок учится на дневном отделении в аккредитованной школе. Она позволяет ребенку сохранять право на медицинское страхование по вашему полису.

Форма справки об отсутствии учащегося по болезни [PDF]
Эта форма подтверждает, что учащийся, находящийся на вашем иждивениии, не посещает занятия в школе по медицинским показаниям.

Услуги для трансгендеров [PDF]
Форма с подробным описанием того, как запросить предварительное разрешение или предварительное одобрение перед предоставлением услуг по подтверждению пола (для трансгендеров).

Форма заявки на предоставление расширенных льгот при получении стоматологических услуг [PDF]
Ваш полис стоматологического страхования должен предусматривать расширенные льготы на получение стоматологических услуг, чтобы иметь право на покрытие.

Брошюра Blue Cross Blue Shield Global Core^® [PDF]
Информационное руководство для участников Blue Cross, совершающих поездки в пределах США или за границу. BlueCard^® и Blue Cross Blue Shield Global^® Core гарантируют вам доступ к самым лучшим врачам и больницам, а также к обслуживанию с учетом ваших пожеланий.

Форма запроса разрешения на отступление от требования, касающегося покупки плана медицинского страхования в период открытой регистрации [PDF]
Если вы не купили медицинскую страховку во время периода открытой регистрации, вы можете запросить разрешение на отступление. Посетите веб-сайт mass.gov.

Форма запроса на перенос медосблуживания или о непрерывности медицинского обслуживания [PDF]
Данная форма может использоваться для участника* Blue Cross Blue Shield of Massachusetts, который:

• - Только начал обслуживаться в рамках плана и в настоящее время проходит лечение у поставщика услуг, который не является частью сети Blue Cross; или
• - В настоящее время проходит лечение у поставщика услуг, который недавно вышел из сети Blue Cross; или
• - Использует многоуровневую сеть поставщиков и в настоящее время проходит лечение у поставщика услуг, который перешел на самый высокий уровень разделения затрат.

*Эта форма неприменима к участникам планов Medicare HMO Blue^® или Federal Employee Plan (FEP).

Форма заявления на компенсацию за занятия спортом* [PDF]
Форма для подачи заявления о возмещении стоимости соответствующих критериям программ для занятий спортом или оборудования.

Форма заявления на компенсацию за занятия спортом* — только для участников Medicare Advantage [PDF]
Форма заявления на компенсацию за занятия спортом или оборудование для участников программы Medicare Advantage.

Форма заявления на компенсацию за занятия спортом* (на испанском языке) [PDF]
Форма для подачи заявления о возмещении стоимости соответствующих критериям программ для занятий спортом или оборудования.

Брошюра о здоровом образе жизни, вреде курения и отказе от курения [PDF]
20 фактов о о курении, причины бросить курить и мифы о курении.

Форма заявления на компенсацию за снижение веса* [PDF]
Форма заявления на компенсацию стоимости участия в программе снижения веса, отвечающей условиям.

Форма заявления на компенсацию расходов связанных с похудением* — только для участников Medicare Advantage [PDF]
Форма заявления на компенсацию расходов связанных с квалифицированной программой похудения для участников Medicare Advantage.

Форма заявления на компенсацию за снижение веса* (на испанском языке) [PDF]
Форма заявления на компенсацию стоимости участия в программе снижения веса, отвечающей условиям.

*Размер компенсации может различаться. Уточните сумму компенсации в своем обзоре льгот.

В тех случаях, когда с вас взимают плату за услуги поставщика, который не подает заявление о выплате страхового возмещения непосредственно в местное представительство плана Blue Cross Blue Shield, вы можете подать такое заявление для получения страхового возмещения.

Форма заявления о выплате страхового возмещения на рецептурные препараты (на английском языке) [PDF]
Форма заявления о выплате страхового возмещения на рецептурные препараты (на испанском языке) [PDF]
Для подачи запроса на компенсацию стоимости рецептурных лекарств необходимо загрузить, распечатать, заполнить и отправить эту форму вместе с чеками по адресу, указанному в данной форме.

Стандартная форма штата Массачусетс для запроса предварительного разрешения на лекарства [PDF]
Ваш врач может использовать эту форму для запроса предварительного разрешения или исключения для страхового покрытия ваших лекарств.

Форма для запроса предварительного разрешения на препараты для лечения гепатита C в штате Массачусетс [PDF]
Ваш врач может воспользоваться этой формой, чтобы запросить предварительное разрешение на препараты для лечения гепатита С или покрытие ваших препаратов в порядке исключения.

Форма заказа в аптеке с почтовой доставкой [PDF]
Вы можете использовать эту форму для приобретения рецептурных препаратов через аптеку с почтовой доставкой.

Форма для получения компенсации льгот на поездки, связанные с репродуктивным здоровьем [PDF]

Вы можете иметь право на получение компенсации за определенные расходы на поездки, связанные с получением услуг по прерыванию беременности. Узнайте, соответствуете ли вы требованиям, связавшись со службой поддержки по номеру 1-888-420-4501.

Поскольку мы являемся организацией, осуществляющей деятельность в сфере здравоохранения, мы твердо верим в то, что каждый наш участник должен иметь доступ к необходимому ему медицинскому обслуживанию. Чтобы поддержать наших участников в штатах, в которых доступ к услугам по прерыванию беременности ограничен по закону, мы предлагаем компенсацию определенных затрат на поездки и проживание, связанные с получением услуг по прерыванию беременности (как хирургических, так и медикаментозных). Ознакомиться с нашим официальным заявлением.

Форма для получения компенсации льгот на поездки [PDF]

Данная льгота возмещает ваши определенные затраты на поездки и проживание, связанные с получением покрываемых услуг, которые недоступны в радиусе 100 миль от вашего дома. Чтобы узнать, соответствуете ли вы требованиям для получения этой льготы, свяжитесь со службой поддержки по номеру 1-888-420-4501.

Отвечающие критериям участники получат налоговые формы, которые служат подтверждением наличия медицинской страховки.

Форма 1099-HC

Мы предоставляем 2020 форму 1099-HC отвечающим критериям участникам, которые вступили в план Blue Cross Blue Shield of Massachusetts в любое время в течение календарного года. Если вы отвечаете критериям, вы получите форму следующим образом.

• По почте с почтовым штемпелем от 31 января 2021 г.
• В своей учетной записи MyBlue с датой добавления 31 января 2021 г.

Чтобы посмотреть свою Форму 1099-HC за последние два года, войдите в свою учетную запись MyBlue и нажмите на "Мои входящие", а затем на "Документы". Вы также можете войти непосредственно отсюда. Посмотреть форму "Мой налог".

Если вы не получили вашу форму 1099-HC до начала первой недели февраля 2021 г., позвоните в Службу поддержки по номеру, указанному на лицевой стороне вашей ID-карты.

Форма 1095-B

Мы предоставим 2020 форму 1095-B отвечающим критериям участникам, вступившим в какой-либо план Blue Cross Blue Shield of Massachusetts в любое время в течение календарного года. На форме будет почтовый штемпель от 31 января 2021 г.

Если вы не получили свою карту 1095-B до начала первой недели февраля 2021 г., позвоните в Службу поддержки по номеру, указанному на лицевой стороне вашей ID-карты.

Дополнительные налоговые формы

Помимо формы 1099-HC и формы 1095-B имеются другие налоговые формы, связанные с медицинским обслуживанием, которые вы не получите от Blue Cross. Крайним сроком предоставления этих форм участникам, отвечающим критериям, является январь 31 г.

Форма 1095-A

Форма 1095-A, или Положение о рынке медицинского страхования, предназначена для людей, имеющих медицинскую страховку по планам Massachusetts Health Connector или ACA Marketplace. Эта форма будет предоставляться отвечающим критериям участникам в рамках их плана.

Если вы пользуетесь планом Massachusetts Health Connector и не получили свою форму 1095-A до начала января 31 г., посетите Health Care Connector.

Форма 1095-C

Форма 1095-C предназначена для лиц, получающих медицинскую страховку от своего работодателя. Эта форма предоставляется отвечающим критериям участникам их работодателем.

Если вы пользуетесь медицинской страховкой работодателя и не получили свою форму 1095-C до начала января 31 г., свяжитесь с вашим работодателем или отделом кадров.