РЕГУЛИРОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ

Мы хотим обеспечить вам наилучшее медицинское обслуживание, и мы можем сделать это посредством регулирования применения. Это процесс, в ходе которого мы проверяем предлагаемые медицинские услуги, чтобы убедиться, что запрошенное лечение является эффективным и клинически целесообразным. Используя клинические критерии, основанные на фактических данных, мы можем оценить предоставление медицинских услуг и лекарств, чтобы определить, являются ли они подходящими, необходимыми с медицинской точки зрения и имеют ли они высокое качество. Регулирование применения может включать в себя проверку перед обслуживанием, срочную одновременную проверку, проверку после оказания услуги и подачу апелляции.

Наши решения по регулированию применения основаны исключительно на целесообразности медицинского обслуживания и покрытии, предоставляемом вашим планом. Мы никоим образом не вознаграждаем поставщиков медицинских услуг или других лиц за отказ в страховом покрытии.​​​​​​​ Мы не предлагаем никаких финансовых стимулов для поощрения решений, результатом которых является оказание медицинского обслуживания и услуг в меньшем объеме.

Клинические критерии, которые мы используем для принятия необходимых с медицинской точки зрения решений, разработаны при участии практикующих поставщиков медицинских услуг соответствующих специальностей и основаны на клинических данных. Мы ежегодно производим пересмотр этих критериев.

Данная информация предназначена только для справочных целей. Если у вас есть какие-либо вопросы о клинических критериях, проконсультируйтесь со своим поставщиком медицинских услуг.

Критерии клинического обзора

Для получения дополнительной информации о том, что покрывает ваш план (технологии, процедуры, лечение, расходные материалы, оборудование, лекарства или другие услуги), ознакомьтесь с нашими Политиками в области медицины.

Если ваш план включает специальный фармакологический справочник стандартного контроля с расширенными возможностями контроля (SC-ACSF), посетите страницу Клинические критерии SC-ACSF, чтобы ознакомиться с общими рекомендациями, помогающими определить, какие лекарства, методы лечения или расходные материалы мы покрываем.

Если вы не нашли нужную информацию на страницах Политики в области медицины или Клинические критерии SC-ACSF, вы можете заполнить одну из форм ниже, чтобы получить копию критериев, определяющих, что покрывает ваша страховка. Инструкции по подаче запроса расположены внизу каждой формы.

Формы запроса клинических критериев

Формы запроса клинических критериев предназначены только для запросов критериев. Не используйте эти формы для запроса покрытия или авторизации каких-либо услуг.

Форма запроса клинических критериев Blue Cross Blue Shield of Massachusetts​​​​​​​

Заполните и отправьте эту форму, чтобы запросить клинические критерии для принятия решений, связанных с медицинским, фармацевтическим или психиатрическим страхованием.

Форма запроса клинических критериев Whole Health Living^®´

Заполните и отправьте эту форму, чтобы запросить клинические критерии для принятия решений, связанных с услугами хиропрактика.