Ваши права и средства защиты от неожиданных счетов за медицинское обслуживание
(действительно с 1.1.2022 г.)
Если вы получаете неотложную помощь или лечитесь у не входящего в сеть поставщика услуг во входящей в сеть больнице или амбулаторном хирургическом центре, вы защищены от неожиданного выставления счетов и выставления счетов по оплате остаточного баланса.
Что такое "выставление счета по оплате остаточного баланса" (иногда называемое "неожиданным выставлением счета")?
Когда вы обращаетесь к врачу или другому поставщику медицинского обслуживания, у вас могут возникнуть определенные личные расходы в рамках, например, доплаты, сострахования и (или) нестрахуемого минимума. У вас могут возникнуть другие издержки или вам придется оплатить весь счет в случае, если вы обратитесь к поставщику услуг или посетите медицинское учреждение, не входящее в сеть вашего плана страхования.
Под термином "не входящий в сеть" подразумеваются поставщики услуг и учреждения, которые не подписали договор с вашей страховой компанией. Не входящим в сеть поставщикам услуг может быть разрешено выставлять вам счета для оплаты разницы между суммой, которую ваша страховая компания согласилась заплатить, и полной суммой, взимаемой за услугу. Это называется "выставлением счета по оплате остаточного баланса". Эта сумма, скорее всего, является большей, чем затраты на медицинские услуги входящих в сеть учреждений, и может не учитываться в рамках вашего ежегодного ограничения на личные расходы.
"Неожиданное выставление счетов" подразумевает неожиданное получение счетов по оплате остаточного баланса. Это может произойти, если вы не можете контролировать лиц, которые участвует в предоставлении вам медицинского обслуживания. Сюда входят, например, случаи, когда вам нужна неотложная помощь или когда вы записываетесь на прием во входящем в сеть медицинском учреждении, но неожиданно для вас получаете обслуживание от не входящего в сеть поставщика услуг.
Вы защищены от выставления счетов по оплате остаточного баланса в следующих случаях.
Услуги неотложной помощи
Если у вас возникло заболевание, требующее неотложной помощи, и вы получили услуги неотложной помощи у не входящего в сеть поставщика услуг или учреждения, наибольшей суммой, счет на которую вам может выставить поставщик услуг или учреждение, является определенная в вашем плане сумма с учетом разделения затрат на услуги входящих в сеть поставщиков (например, в рамках доплаты и сострахования). Вам не могут выставить счет по оплате остаточного баланса за эти услуги неотложной помощи. Сюда входят услуги, которые вы можете получить после стабилизации вашего состояния, кроме тех случаев, когда вы даете письменное согласие и отказываетесь от своих средств защиты от получения счетов по оплате остаточного баланса для этих услуг, предоставляемых после стабилизации вашего состояния.
Определенные услуги во входящей в сеть больнице или амбулаторном хирургическом центре
Некоторые поставщики услуг во входящих в сеть больницах или амбулаторных хирургических центрах могут не входить в сеть. В таких случаях наибольшей суммой, счет на которую вам могут выставить такие поставщики услуг, является определенная в вашем плане сумма с учетом разделения затрат на услуги входящих в сеть поставщиков. Это относится к услугам неотложной медицинской помощи, анестезии, патологических исследований, рентгенологических исследований, лабораторий, неонатологии, а также к услугам хирурга-ассистента, госпиталиста и реаниматолога. Поставщики этих услуг не могут выставлять вам счета по оплате остаточного баланса и не могут просить вас отказываться от ваших средств защиты от получения счетов по оплате остаточного баланса.
Если вы получили другие услуги в этих входящих в сеть учреждениях, не входящие в сеть поставщики услуг не могут выставлять вам счета по оплате остаточного баланса, кроме тех случаев, когда вы дали свое письменное согласие и отказались от своих средств защиты после получения надлежащего уведомления от поставщика услуг, информирующего вас о неучастии поставщика в сети минимум за 72 часа до предоставения услуг.
Вы ни в коем случае не обязаны отказываться от ваших средств защиты от получения счетов по оплате остаточного баланса. Вы также не обязаны получать медицинское обслуживание от не входящих в сеть поставщиков. Вы можете выбрать поставщика услуг или учреждение, входящее в сеть в рамках вашего плана.
При наличии запрета на выставление счетов по оплате остаточного баланса у вас также есть следующие средства защиты
- Вы отвечаете за оплату только своей доли издержек (например, издержек в рамках доплат, сострахования и нестрахуемого минимума, которые вы бы оплатили, если бы поставщик услуг или учреждение входили в сеть). Ваша страховая компания будет платить за услуги не входящих в сеть поставщиков и учреждений напрямую.
- Согласно общей практике, ваша страховая компания должна выполнять следующие действия.
- Покрывать издержки на услуги неотложной помощи, не требуя у вас при этом получения разрешения на получение услуг заранее (предварительное разрешение).
- Покрывать издержки на услуги неотложной помощи от не входящих в сеть поставщиков.
- Определять сумму вашей задолженности перед поставщиком или учреждением (разделение затрат), основываясь на тех издержках, которые вы бы заплатили входящему в сеть поставщику услуг или учреждению, а также указывать эту сумму при объяснении ваших льгот.
- Учитывать любые издержки за услуги неотложной помощи или услуги не входящих в сеть поставщиков в рамках вашего нестрахуемого минимума и ограничения на личные расходы.
Больше информации о ваших правах в соответствии с федеральным законодательством можно найти на федеральном веб-сайте ниже:
Потребители | CMS
Если вы считаете, что получили счет по ошибке, вы можете связаться с федеральной Справочной службой по вопросам неожиданных счетов по телефону 1-800-985-3059 или оформить жалобу при помощи указанного ниже веб-сайта.
Информация о применимых законах штата
Существующие законы штата Массачусетс направлены на защиту потребителей в определенных случаях получения счетов по оплате остаточного баланса, но могут не обеспечивать полную защиту. В соответствии с законодательством штата планы HMO и PPO в Массачусетсе должны покрывать "приемлемые" издержки за услуги неотложной помощи от не входящих в сеть поставщиков, при этом страховые компании обязаны освобождать участников планов от ответственности за издержки, превышающие внутрисетевой уровень в рамках разделения затрат. В соответствии с текущим законодательством Массачусетса выставление счетов по оплате остаточного баланса во многих ситуациях прямо не запрещено, и не существует стандартизированного подхода страховых компаний по решению вопросов, связанных со счетами от не входящих в сеть поставщиков.